Introducción
El vértigo y el mareo son síntomas vestibulares definidos como: la percepción de movimiento sin estímulo real y la alteración de la orientación espacial, respectivamente1. Sus causas incluyen trastornos vestibulares periféricos, centrales y condiciones funcionales o psiquiátricas2,3. Constituyen la tercera causa más frecuente de atención hospitalaria y afectan a más del 50% de los adultos mayores, siendo la principal causa de consulta en mayores de 75 años4. Los pacientes con sintomatología vestibular pueden encontrarse gravemente discapacitados, ser difíciles de tratar y diagnosticar, y causar un impacto socioeconómico importante5. Estos síntomas generan discapacidad significativa, dificultad diagnóstica y un importante impacto socioeconómico. En EE. UU. se han asociado a costos anuales en salud de hasta 48.1 billones de dólares6. La calidad de vida se ve afectada en los ámbitos físico, funcional y emocional. Actividades cotidianas suelen evitarse por miedo a caídas, lo que favorece ansiedad, depresión e insomnio, afectando la percepción de los síntomas y la respuesta terapéutica7,8. La carga de estos trastornos es comparable a la de enfermedades crónicas graves, con mayor riesgo de caídas y deterioro cognitivo9.
Evaluación de la sintomatología vestibular
La evaluación incluye anamnesis, exploración física, estudios instrumentados y herramientas subjetivas de calidad de vida10. El objetivo es identificar déficits vestibulares y diferenciar afección periférica de central. La exploración considera postura, nistagmo, reflejo vestíbulo-ocular (VOR), sacadas, rastreo ocular y balance11.
Los estudios instrumentados permiten cuantificar la función vestibular:
– vHIT: función angular del VOR (altas frecuencias).
– Calóricas: canal horizontal (bajas frecuencias).
– Silla rotatoria: frecuencias medias y bajas.
– VEMPs: función otolítica (sáculo y utrículo)12.
Además, la evaluación instrumentada provee datos objetivos adicionales acerca del equilibrio y la marcha, y puede usarse con otras herramientas clínicas y cuestionarios para monitorizar los resultados de la rehabilitación13.
Balance Master
Otra herramienta útil para la evaluación del equilibrio es el Balance Master (BM) de NeuroCom, un sistema que permite analizar el control postural estático y simular condiciones dinámicas de la vida cotidiana. Está conformado por una plataforma de fuerza conectada a un sistema computarizado que registra las variaciones en la fuerza vertical aplicada, permitiendo calcular el centro de presión. Con este dispositivo pueden realizarse diversas pruebas, como el Test clínico de integración sensorial y balance (CTSIB) modificado, el apoyo monopodal, el análisis de la marcha y los límites de estabilidad (LOS). Estos últimos evalúan la capacidad del paciente para desplazar su centro de presión hacia un objetivo sin mover los pies, midiendo parámetros como tiempo y velocidad de reacción14. La confiabilidad de los LOS se ha estimado entre el 75 y 100% en adultos sanos sin antecedentes de caídas15. La relación del BM con otras herramientas también se ha estudiado. En pacientes con evento vascular cerebral, las mediciones de balance dinámico han demostrado buena fiabilidad test-retest (coeficiente de correlación intraclase [ICC] = 0.84-0.88) y adecuada validez concurrente frente a escalas como la de Berg16. En conjunto, el BM constituye una herramienta válida y complementaria, con adecuada correlación con evaluaciones funcionales y cuestionarios clínicos16,17.
Dizziness Handicap Inventory
Los resultados obtenidos por el paciente se evalúan utilizando diversas escalas, siendo la más utilizada en la práctica clínica el Dizziness Handicap Inventory (DHI). Estos instrumentos nos ayudan a capturar la experiencia subjetiva de vértigo, mareo o desequilibrio, cuantificando la percepción de discapacidad, limitación de actividad física y calidad de vida18.
El DHI es un cuestionario de 25 preguntas divididas en tres dominios: funcional, emocional y físico, siendo los tres componentes de la sintomatología vestibular. En México el DHI se ha validado con una población de pacientes del Hospital Central Militar9,19–21. El DHI se ha comparado previamente con otras herramientas que miden de forma objetiva el grado de afección vestibular como la posturografía dinámica computarizada o la electronistagmografía, en donde se han encontrado correlaciones negativas significativas entre sus valores de corte19. Una buena cantidad de estudios han demostrado que el DHI muestra correlaciones fuertes con otros cuestionarios autorreportados utilizados en la evaluación del mareo, desequilibrio y estrés psicológico22–24. Comparado con pruebas de rendimiento físico y evaluaciones funcionales de la marcha, el DHI demuestra tan solo correlaciones débiles o no significantes25. El DHI también se correlaciona de forma importante con otros cuestionarios validados para la evaluación del vértigo, apoyando su validez dentro del dominio de la evaluación subjetiva de los síntomas vestibulares26. En resumen, el DHI está fuertemente asociado a otros cuestionarios autorreportados relacionados al mareo, equilibrio y estrés psicológico, pero solo se asocia de manera débil o inconsistente a evaluaciones objetivas del equilibrio19,22–26.
La investigación sobre la correlación entre la autopercepción de discapacidad y los límites de estabilidad en comparación con el DHI es importante debido a su relevancia en el ámbito de la salud y mejoría en la calidad de vida de los pacientes con trastornos vestibulares. La integración de medidas objetivas y subjetivas es esencial para una evaluación integral de los trastornos vestibulares, ayudando a orientar el diagnóstico, el plan de tratamiento y la monitorización de la respuesta de las intervenciones terapéuticas. El objetivo de este estudio fue establecer si existe una relación entre los límites de estabilidad y el puntaje obtenido en el DHI en pacientes con trastornos vestibulares.
Método
Se realizó un estudio observacional retrospectivo mediante la revisión de expedientes clínicos de pacientes atendidos en el Servicio de Otoneurología, en el área de rehabilitación vestibular del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra (INR LGII), durante el periodo comprendido entre enero de 2022 y agosto de 2024. Cuenta con número de registro definitivo por parte del comité de investigación del instituto INRLGII 130/25.
Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con edades entre 20 y 79 años, con diagnóstico de disfunción vestibular, que fueron evaluados por primera vez en la plataforma BM por personal del servicio de otoneurología del instituto. Como parte de la valoración inicial, se realizaron pruebas de LOS y CTSIB, también se aplicó el cuestionario DHI. Todas las evaluaciones correspondieron a la primera consulta de los pacientes dentro del servicio. Se excluyeron aquellos con enfermedades musculoesqueléticas que impidieran la bipedestación, amputación de miembro pélvico o incapacidad para seguir instrucciones. Se eliminaron los expedientes con información incompleta o de pacientes que no cooperaron durante la evaluación. Los datos de los expedientes fueron obtenidos mediante consultas en la base de datos local del servicio de rehabilitación vestibular del instituto.
El tamaño de muestra se calculó utilizando la herramienta del Cleveland Clinic Department of Quantitative Health Sciences, con base en la comparación de dos proporciones independientes mediante la fórmula de Fleiss, considerando un nivel de significancia bilateral de 0.05 y un poder estadístico del 80%. El tamaño estimado fue de 97 participantes.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográficas y clínicas, empleando frecuencias y porcentajes para variables cualitativas, así como medias y desviación estándar para variables cuantitativas. Las variables de interés fueron los parámetros de los LOS y los puntajes obtenidos en el DHI, además de los parámetros registrados en la prueba CTSIB. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 21. Para evaluar la relación entre el puntaje total del DHI y los parámetros de límites de estabilidad, se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson.
Resultados
En este estudio se incluyeron 125 expedientes de pacientes con diagnósticos de trastornos vestibulares, siendo 92 del sexo femenino y 33 del sexo masculino. La edad promedio de la muestra fue de 60.18 años (± 14.55) (Tabla 1).
Tabla 1. Valores demográficos
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| Sexo Femenino Masculino |
92 33 |
73.6% 26.4% |
| Edad | 60.18 | ± 14.55 |
| Patología DVB DVU Central Funcional |
19 38 20 47 |
15.2% 30.4% 16.0% 37.6% |
Se dividió a la muestra acorde a la enfermedad diagnosticada. Se obtuvieron datos de 19 pacientes con disfunción vestibular bilateral, 38 con disfunción vestibular unilateral, 20 con trastornos vestibulares de origen central y 47 con trastornos funcionales. Los puntajes del DHI total reflejaron grados de discapacidad que variaron de leves graves, con tendencia hacia la cronicidad en los pacientes funcionales y centrales.
En el análisis de correlación entre el puntaje total del DHI y los parámetros de los LOS, no se identificaron asociaciones significativas en ninguna de las direcciones evaluadas. Las correlaciones obtenidas para el punto final de excursión, punto de máxima excursión, tiempo de reacción y velocidad media mostraron valores bajos (r entre –0.16 y +0.09) y no alcanzaron significancia estadística (p > 0.05 en todos los casos) (Tabla 2).
Tabla 2. Correlación* puntaje total DHI y los parámetros de los límites de estabilidad
| Punto final de excursión | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente |
| –0.156 (0.085) |
–0.148 (0.102) |
–0.120 (0.1869 |
0.067 (0.473) |
0.045 (0.622) |
–0.003 (0.978) |
–0.111 (0.224) |
–0.079 (0.384) |
| Punto de máxima excursión | |||||||
| –0.160 (0.077) |
–0.167 (0.065) |
–0.137 (0.129) |
0.025 (0.788) |
–0.007 (0.941) |
0.033 (0.721) |
–0.110 (0.231) |
–0.061 (0.501) |
| Tiempo de reacción | |||||||
| –0.117 (0.198) |
–0.010 (0.911) |
–0.054 (0.550) |
0.007 (0.943) |
–0.142 (0.128) |
0.013 (0.885) |
–0.059 (0.519) |
–0.029 (0.755) |
| Velocidad media | |||||||
| 0.042 (0.644) |
0.053 (0.558) |
–0.031 (0.732) |
0.049 (0.597) |
0.018 (0.846) |
0.036 (0.701) |
0.089 (0.330) |
0.042 (0.644) |
*Correlación de Pearson.
DHI: Dizziness Handicap Inventory.
En el análisis de correlación entre la subescala emocional del DHI y los parámetros de los LOS, únicamente se identificó una asociación significativa con el punto final de excursión en la dirección derecha-frente, observándose una correlación negativa débil (r: –0.211, p = 0.019). El resto de las correlaciones entre DHI emocional y las diferentes medidas de punto final de excursión, máxima excursión, tiempo de reacción y velocidad media en las distintas direcciones no alcanzaron significancia estadística (p > 0.05) (Tabla 3).
Tabla 3. Correlación puntaje subescala emocional del DHI y los parámetros de los límites de estabilidad
| Punto final de excursión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| Correlación* DHI escala emocional y límites de estabilidad |
–0.176 (0.052) |
–0.211* (0.019) |
–0.147 (0.103) |
0.081 (0.380) |
0.042 (0.644) |
–0.058 (0.530) |
–0.104 (0.256) |
–0.174 (0.055) |
| Punto de máxima excursión | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| –0.167 (0.066) |
–0.170 (0.061) |
–0.132 (0.145) |
–0.032 (0.730) |
–0.007 (0.943) |
–0.022 (0.812) |
–0.152 (0.095) |
–0.079 (0.387) |
|
| Tiempo de reacción | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| –0.058 (0.522) |
–0.071 (0.435) |
–0.108 (0.233) |
–0.022 (0.810) |
–0.145 (0.121) |
–0.014 (0.883) |
–0.014 (0.879) |
–0.065 (0.480) |
|
| Velocidad media | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| 0.024 (0.789) |
0.045 (0.620) |
–0.017 (0.848) |
0.027 (0.775) |
0.001 (0.987) |
0.018 (0.844) |
0.093 (0.307) |
0.015 (0.865) |
|
*Correlación de Pearson.
DHI: Dizziness Handicap Inventory.
En el análisis de correlación entre la subescala funcional del DHI y los parámetros de los LOS no se observaron asociaciones significativas con el punto final de excursión en ninguna de las direcciones evaluadas (p > 0.05). En cuanto a la máxima excursión, se identificaron correlaciones negativas débiles, pero estadísticamente significativas en las direcciones derecha-frente (r: –0.191, p = 0.034), derecha (r: –0.205, p = 0.022) e izquierda (r: –0.179, p = 0.049), indicando que una mayor percepción de limitación funcional se asocia con una menor capacidad para alcanzar la máxima excursión en estas direcciones. No se encontraron correlaciones significativas entre DHI funcional y el tiempo de reacción ni con la velocidad media en ninguna modalidad del LOS (p > 0.05) (Tabla 4).
Tabla 4. Correlación puntaje subescala funcional del DHI y los parámetros de los límites de estabilidad
| Punto final de excusión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
Correlación* |
–0.108 (0.236) |
–0.136 (0.134) |
–0.135 (0.134) |
0.065 (0.483) |
0.077 (0.402) |
–0.023 (0.807) |
–0.128 (0.160) |
–0.117 (0.196) |
| Punto de máxima excursión | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| –0.166 (0.066) |
–0.191* (0.034) |
–0.205* (0.022) |
0.023 (0.806) |
0.007 (0.939) |
0.037 (0.690) |
–0.179* (0.0499) |
–0.071 (0.433) |
|
| Tiempo de reacción | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| –0.130 (0.153) |
–0.020 (0.831) |
–0.050 (0.583) |
0.003 (0.976) |
–0.157 (0.091) |
0.057 (0.538) |
–0.053 (0.565) |
–0.022 (0.809) |
|
| Velocidad media | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| 0.041 (0.653) |
0.052 (0.568) |
–0.007 (0.937) |
0.061 (0.513) |
0.040 (0.667) |
0.066 (0.477) |
0.050 (0.587) |
0.052 (0.567) |
|
*Correlación de Pearson.
DHI: Dizziness Handicap Inventory.
En el análisis de correlación entre la subescala física del DHI y los parámetros de los LOS, no se identificaron asociaciones estadísticamente significativas en ninguna de las variables evaluadas. Las correlaciones entre DHI físico y el punto final de excursión, la máxima excursión, el tiempo de reacción y la velocidad media en todas las direcciones mostraron coeficientes bajos (r entre –0.13 y +0.09) y valores del grado de significación (p) superiores a 0.05 (Tabla 5).
Tabla 5. Correlación puntaje subescala física del DHI y los parámetros de los límites de estabilidad
| Punto final de excursión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| Correlación* DHI escala físico y límites de estabilidad |
–0.121 (0.184) |
–0.058 (0.521) |
–0.105 (0.246) |
0.008 (0.933) |
0.090 (0.328) |
0.084 (0.366) |
–0.073 (0.427) |
0.018 (0.847) |
| Punto de máxima excursión | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| –0.103 (0.259) |
–0.034 (0.707) |
–0.035 (0.698) |
0.041 (0.656) |
0.044 (0.630) |
0.082 (0.373) |
–0.076 (0.406) |
0.012 (0.899) |
|
| Tiempo de reacción | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| –0.137 (0.131) |
0.044 (0.628) |
0.026 (0.773) |
0.041 (0.659) |
–0.072 (0.440) |
0.007 (0.936) |
–0.096 (0.293) |
–0.028 (0.761) |
|
| Velocidad media | ||||||||
| Frente | Derecha-frente | Derecha | Derecha-atrás | Atrás | Izquierda-atrás | Izquierda | Izquierda-frente | |
| 0.004 (0.969) |
0.039 (0.665) |
–0.024 (0.789) |
0.033 (0.726) |
0.015 (0.869) |
0.025 (0.791) |
0.091 (0.317) |
0.038 (0.674) |
|
*Correlación de Pearson.
DHI: Dizziness Handicap Inventory.
En el análisis de correlación entre el DHI y el desempeño en las diferentes condiciones del CTSIB, se observó que el puntaje total del DHI presentó correlaciones negativas y estadísticamente significativas con las condiciones 2 (r: –0.240, p = 0.007), 3 (r: –0.298, p = 0.001), 4 (r: –0.194, p = 0.031) y con el puntaje total de la prueba (r: –0.269, p = 0.003), mientras que no se identificó asociación con la condición 1. En cuanto a las subescalas, la dimensión emocional mostró correlaciones significativas con la condición 3 (r: –0.237, p = 0.008) y con el puntaje total (r: –0.199, p = 0.026). La subescala funcional evidenció el patrón más amplio de asociaciones, con correlaciones significativas en la condición 1 (r: –0.226, p = 0.012), 2 (r: –0.303, p = 0.001), 3 (r: –0.317, p < 0.001) y el puntaje total (r: –0.302, p = 0.001). Por su parte, la subescala física mostró correlaciones significativas con la condición 2 (r: –0.219, p = 0.015), 3 (r: –0.221, p = 0.014), 4 (r: –0.216, p = 0.016) y con el puntaje total (r: –0.248, p = 0.005) (Tabla 6).
Tabla 6. Correlación puntaje y subescalas del DHI y los parámetros de los límites de estabilidad
| Correlación* | Test clínico de integración sensorial y balance (CTSIB) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Condición 1 Ojos abiertos Superficie estable |
Condición 2 Ojos cerrados Superficie estable |
Condición 3 Ojos abiertos Superficie inestable |
Condición 4 Ojos cerrados Superficie inestable |
Total | |
| DHI total | –0.129 (0.153) | –0.240† (0.007) | –0.298† (0.001) | –0.194 (0.031) | –0.269† (0.003) |
| DHI emocional | –0.128 (0.157) | –0.169 (0.061) | –0.237† (0.008) | –0.121 (0.182) | –0.199 (0.026) |
| DHI funcional | –0.226 (0.012) | –0.303† (0.001) | –0.317† (0.000) | –0.170 (0.059) | –0.302† (0.001) |
| DHI físico | –0.159 (0.077) | –0.219 (0.015) | –0.221 (0.014) | –0.216 (0.016) | –0.248† (0.005) |
*Correlación de Pearson.
†Significancia estadística.
DHI: Dizziness Handicap Inventory.
Discusión
El hallazgo más relevante de esta investigación es la falta de correlación fuerte entre la autopercepción de discapacidad y el desempeño motor voluntario evaluado con los LOS en el BM. De acuerdo con los resultados obtenidos por Jeon et al. esta discrepancia es un reflejo de que el DHI y los LOS evalúan dominios distintos del sistema de equilibrio27. Kristiansen estudió la relación entre las pruebas físicas como los LOS, que son una medida de «capacidad máxima» en un entorno controlado y predecible, mientras que el DHI refleja la discapacidad en la vida real, donde la ansiedad, el miedo a caer y la sobrecarga sensorial desempeñan un papel determinante28.
Los resultados de este estudio coinciden con los de Yip y Strupp, quienes postularon que solo el 10% de los síntomas de vértigo puede explicarse por la estabilidad postural medida objetivamente. Esto sugiere que factores «no vestibulares», como la personalidad del paciente y su entorno social, son mediadores críticos de la discapacidad29.
La alta prevalencia de trastornos funcionales en nuestra muestra (37.6%) ofrece una explicación plausible para la baja correlación. Como señala Staab, los pacientes con este tipo de trastornos sufren de mareo persistente no debido a una falla en sus límites físicos de estabilidad, sino por una mala adaptación del procesamiento central que genera una sensación de inestabilidad irreal30. En estos casos, el BM puede registrar datos dentro de la normalidad porque el sistema motor está intacto, pero el paciente sigue reportando puntajes en el DHI elevados debido a la hipervigilancia somática.
Más evidencia epidemiológica e instrumental como la obtenida en el estudio de Han et al. demuestra que la resolución del vértigo agudo no equivale a la restitución funcional completa del individuo. Aquellos pacientes que se encuentran clínicamente compensados continúan presentando un deterioro persistente y grave en su calidad de vida, manifestando de forma prevalente dolor musculoesquelético crónico, trastornos del sueño y un bajo rendimiento laboral en comparación con personas sanas. Este tipo de pacientes pueden ser capaces de realizar una tarea de desplazamiento máximo del centro de gravedad dentro de un entorno clínico altamente estructurado, predecible y con retroalimentación visual directa, pero reportar puntajes elevados en el DHI debido al agotamiento somático y al costo cognitivo secundario, lo cual es consistente con nuestros hallazgos31.
La correlación significativa encontrada entre el DHI y el CTSIB sugiere que la autopercepción de discapacidad está más vinculada a la integración sensorial que al control motor voluntario. En el estudio realizado por Chotai se observó que el hecho de que la subescala funcional se correlacione con las condiciones de superficie inestable indica que los pacientes son conscientes de su vulnerabilidad cuando sus apoyos sensoriales son inseguros32. Esto apoya la inclusión del CTSIB como una prueba de elección para validar la queja subjetiva del paciente en la clínica diaria.
En el trabajo de Rossi-Izquierdo et al. se corroboró que la discapacidad autopercibida por el paciente es sumamente sensible a los entornos dinámicos impredecibles de la vida diaria33. Mientras que los LOS representan una prueba de capacidad motora voluntaria y control centralizado del centro de gravedad bajo condiciones propioceptivas y visuales estables y predecibles, el CTSIB desafía de manera directa la capacidad del sistema nervioso central para reponderar sensorialmente las aferencias de la orientación espacial en tiempo real ante la privación de la vista o el uso de superficies inestables de apoyo.
Conclusiones
No se encontró una correlación lineal directa entre el puntaje total del DHI y los parámetros de los LOS, lo que apoya la teoría de que la autopercepción de discapacidad y la estabilidad postural objetiva son medidas independientes y complementarias. Además, los pacientes con trastornos funcionales presentan los niveles más altos de discrepancia, reportando discapacidades graves a pesar de conservar límites de estabilidad físicos dentro de rangos funcionales. El DHI se correlaciona mejor con pruebas que desafían la integración sensorial (CTSIB) que con aquellas que miden el desplazamiento voluntario del centro de gravedad.
La evaluación de los trastornos vestibulares debe integrar obligatoriamente instrumentos psicométricos y biomecánicos. La rehabilitación vestibular debe ser personalizada, abordando tanto la mejora física de los límites de estabilidad como la desensibilización central y el manejo de la carga emocional para reducir el hándicap reportado.
Financiamiento
Está investigación no recibió financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que se utilizó Gemini para la corrección de estilo del manuscrito.
